Terapia inalatória – como escolher o nebulizador adequado para o tratamento da Fibrose Cística

No dia 29 de junho de 2020 foi ao ar a décima videoaula do projeto Rodando o Brasil Online, realizado pela Vertex em parceria com o Unidos pela Vida – Instituto Brasileiro de Atenção à Fibrose Cística. Durante a transmissão, o Fisioterapeuta, Dr. Evanirso Aquino, falou sobre terapia inalatória e trouxe informações para orientar pessoas com Fibrose Cística e familiares na hora de escolher o nebulizador ideal para o tratamento da doença. Confira abaixo os principais pontos tratados na videoaula!

Como escolher um nebulizador para o tratamento adequado

O principal objetivo de realizar o tratamento inalatório é fazer com que a medicação chegue diretamente nos pulmões com o menor efeito sistêmico possível. Com isso, é possível alcançar um melhor efeito do medicamento no órgão que está sendo tratado.

Quando pensamos na doença pulmonar na Fibrose Cística pensamos na perda gradativa da função pulmonar, da colonização bacteriana e lesões estruturais dos pulmões, excesso de secreção pulmonar e tosse crônica.

E para tratar essas questões, o nebulizador é um dos processos indicados. As partículas, que são a mistura de ar com a  medicação, devem ser formadas em diferentes tamanhos para que possa chegar até as regiões periféricas do pulmão. Nesse trajeto, em determinado momento, as partículas vão se aderir à parede brônquica. Considera-se um nebulizador eficiente aquele equipamento que consegue produzir partículas que ficam nas vias aéreas superiores, nas vias áreas médias e nas vias áreas inferiores, conseguindo contemplar toda a árvore respiratória.

Existem diversos tipos de equipamentos para a realização da terapia inalatória e na hora do desenvolvimento do medicamento já é proposto de que forma ele será utilizado. No caso do medicamento inalatório, é preciso estar atento às propriedades físico químicas do medicamento e o design do nebulizador, avaliando a combinação dessas duas características, garantindo que o equipamento não dificulte a produção do aerossol ou impacte nas propriedades do medicamento.

Em uma segunda etapa é pensado no aspecto do desempenho e técnica inalatória que o paciente irá utilizar. Por último, é avaliada a biodisponibilidade do medicamento, ou seja, quanto do medicamento chegará no pulmão, a absorção do medicamento no trato respiratório e a captação de macrófagos.

Nebulizadores a jato

Os nebulizadores a jato desempenham papel importante no tratamento das pessoas com Fibrose Cística. Eles são de fácil uso, têm baixo custo e conseguem ofertar uma grande qualidade de medicamento para o sistema respiratório do paciente.

Eles são formados por um compressor, dispositivo que vai gerar um fluxo de ar, e pelo nebulizador, o “copinho” da nebulização, que é responsável por formar o aerossol. Nesses equipamentos precisamos levar em consideração a taxa de fluxo, que interfere no tamanho da partícula. Portanto, nos nebulizadores a jato, as pressões dos compressores vão inferir na taxa de fluxo de ar, que irá interferir diretamente no tamanho de partícula. Pressões elevadas em fluxos elevados geram partículas com menor diâmetro. Pressões baixas com fluxos baixos geram partículas com maior diâmetro.

Devido a grande variedade e heterogeneidade das características de funcionamento desses nebulizadores, a Food and Drugs Administration (FDA) limitou o uso de dispositivos vinculados aos estudos clínicos. Com essa regulamentação, se mantém o controle adequado sobre qual equipamento utilizar para determinada medicação.

Quando pensamos na deposição do medicamento pelo trato respiratório precisamos pensar no tamanho da partícula que o nebulizador fornece. Partículas de 10-30 se depositam na região superior (boca e nariz), de 2-10 conseguem chegar na região da traquéia, brônquio e bronquíolos, e os menores a 2 chegam na região alveolar.

Esses tamanhos de partículas são importantes porque os nebulizadores precisam produzir uma grande variedade de tamanho de partículas para que consiga contemplar a medicação por toda a extensão da árvore brônquica. Para isso, existem definições importantes:

Porcentagem de partículas respiráveis: partículas menores que 5. Todo nebulizador tem que trazer essa definição na bula.

Diâmetro aerodinâmico de massa média: tamanho médio da partícula gerada pelo nebulizador

Volume residual: é o volume de medicamento que fica no copo de inalação após a realização da técnica.

Débito de volume nebulizado / taxa de oferta de medicação: é a quantidade de medicamento que o nebulizador consegue disponibilizar em uma inalação por minuto.

Expectativa

Temos expectativa em relação ao aumento no número de pessoas com Fibrose Cística que possam utilizar nebulizadores cada vez mais eficazes, que possam diminuir o tempo de tratamento e aumentar a oferta de medicamento aos pulmões, fazendo com que os pacientes se estabilizem e tenham mais qualidade de vida.

Nebulizadores com respiração espontânea: são todos os equipamentos que temos disponíveis no mercado nacional, como nebulizadores a jato, entre outros. Eles garantem que 15% do medicamento chegue até os pulmões, 70% fique na garganta e 15% seja exalado.

Nebulizadores com respiração controlada: é o equipamento que adapta a respiração do paciente com o equipamento e com o medicamento, fazendo com que uma quantidade maior de medicamento chegue até o pulmão. Eles garantem que 80% do medicamento chegue até os pulmões, 4% fique na garganta e 3% seja exalado. Infelizmente, essas tecnologias são muito caras e pouco acessíveis em nosso país. Os nebulizadores Akita são exemplos claros desse tipo de tecnologia. Eles trabalham o mecanismo de adaptação do padrão respiratório e, além de ajudar a modular a oferta de medicação de acordo com a respiração do paciente, quanto mais correto o paciente faz sua técnica inalatória, melhor serão os benefícios do medicamento aos pulmões e menor será o tempo dedicado a essa etapa do tratamento.

Quanto temos esse sistema de fornecimento do aerossol adaptado ao padrão respiratório e conseguimos associar uma nova tecnologia, como as membranas vibratórias, teremos nebulizadores com maior otimização da deposição pulmonar, uma melhora no tempo de tratamento, a adaptação da terapia de acordo com a respiração de cada paciente e ainda é possível armazenar e avaliar dados. Infelizmente, essa tecnologia ainda não está disponível no Brasil.

Nebulizador com membrana vibrante

O Eflow já é utilizado por algumas pessoas com Fibrose Cística no Brasil e é um equipamento que ajudou a melhorar o tempo de realização do tratamento. Ele garante uma grande oferta de partículas respiráveis, ofertando quantidade maior de medicação, tem uma alta taxa de formação da medicação e não estraga o medicamento, fazendo sua conservação. Nesse equipamento, a necessidade da troca da membrana vibratória e do nebulizador deve ser feita, no mínimo, a cada 6 meses.

As tecnologias de membrana vibratória são silenciosas, portáteis, diminuem o tempo de realização do tratamento e são rápidas na produção de partículas de uma maneira mais homogênea.

Por serem tecnologias atrativas e portáteis, muitos modelos surgiram no mercado mas, infelizmente, a maioria desses equipamentos não foram testados para a realidade das pessoas com Fibrose Cística. Por isso, existe a classificação e regulamentos que envolvem dispositivos médicos. Os nebulizadores se encontram na CLASSE II, que são dispositivos que não só exigem controles gerais, mas também devem atender a padrões de desempenho.

Considerando essas tecnologias disponíveis, é preciso sempre ficar atento a taxa de saída da medicação, ao diâmetro médio de massa, a porcentagem de partículas respiráveis, ao tempo médio dispensado na realização da técnica e qual é o mecanismo de geração do aerossol.

Realidade – tecnologias disponíveis

Os nebulizadores disponíveis em nosso país trazem na bula informações como taxa de saída da medicação e diâmetro médio de massa, mas não trazem, por exemplo, a porcentagem de partículas respiráveis.

No caso do nebulizador ultrassônico, há uma alta taxa de formação, mas acaba ocasionando a degradação das enzimas ou proteínas. Além disso, mais de 80% das partículas são respiráveis. Ele é composto por vários equipamentos, possui um circuito muito grande, dificultando a higienização constante.

No caso do inalador compressor NE-C801, encontramos informações sobre a porcentagem de partículas respiráveis e o diâmetro médio de massa da partícula, sendo o nebulizador que mais se aproxima às características necessárias para fazer uma nebulização adequada. É necessário trocar o kit de nebulização (bucal, máscara e tubo de ar) uma vez ao ano. No caso dos filtros de ar, a troca deve ser feita a cada 2 meses.

Importante: esse tipo de nebulizador não deve ser utilizado por mais de 20 minutos. Por isso, recomenda-se que o paciente tenha dois nebulizadores, um para cada medicamento. É importante relembrar a importância da limpeza e desinfecção dos nebulizadores. Clique aqui para rever nossa videoaula sobre higienização de equipamentos.

Abaixo, compartilhamos a videoaula na íntegra! Acesse e confira!

Nota importante: As informações aqui contidas tem cunho estritamente educacional. Em hipótese alguma pretendem substituir a consulta médica, a realização de exames e ou, o tratamento médico. Em caso de dúvidas fale com seu médico, ele poderá esclarecer todas as suas perguntas.